Chlamýdiové infekcie, Chlamydia trachomatis
Chlamýdiové infekcie
Infekcie spôsobené Chlamýdiou trachomatis sa pokladajú za najbežnejšie spomedzi všetkých sexuálne prenosných chorôb (STDs). Predpokladá sa, že v 15 miliónovej populácii sa každoročne vyskytuje až do 300 000 prípadov chlamýdiových ochorení. To znamená, že v populácii je veľa takých prípadov, ktoré neboli diagnostikované. Odhaduje sa, že skutočné rozšírenie chlamýdií v sexuálne aktívnej populácii môže byť približne od 5 do 10 percent. C. trachomatis je tiež jednou z hlavných príčin slepoty v rozvojových krajinách.
Ako sa infekcia prenáša?
Riziko prenosu nákazy z jednej osoby na druhú je podobné ako pri kvapavke, teda sexuálnym stykom, alebo orálnym sexom. Pri prenose baktérií na partnera sú muži úspešnejší, lebo k nemu dochádza v 40 až 64 prípadoch zo sta. Opačne, k prenosu baktérií zo žien na mužov dochádza približne v 21 až 35 prípadoch zo sta. Baktéria môže postihnúť aj oči, kam sa prenesie rukou navlhčenou infikovaným sekrétom. Análnym stykom sa baktéria prenáša do konečníka, kde môže spôsobiť zápal. Počas pôrodu sa baktérie môžu tiež preniesť z matky na dieťa a zapríčiniť infekciu očí (konjunktivitídu) alebo pneumóniu.
Aké sú klinické príznaky chlamýdiovej infekcie?
Hoci je spektrum chlamýdiových infekcií u žien široké a zahrňuje mukopurulentný zápal krčka maternice (cervicitídu), zápal vajíčkovodov (salpingitídu), zápal močovej rúry (uretrálny syndróm), zápal konečníka (proktitídu), otravu krvi po potrate (postabortálnu panvovú sepsu) a zápal pečeňového púzdra (perihepatitídu), väčšinou (60 – 80%) sú tieto ochorenia bez symptómov. Veľa kontrolovaných prípadov a skupinových štúdií uvádza spojitosť chlamýdiovej infekcie s dlhodobými zápalovými komplikáciami panvy, s neplodnosťou a mimomaternicovým tehotenstvom. Sérologické štúdie naznačujú, že minimálne v 64% bola príčinou tubulárnej neplodnosti chlamýdiová infekcia. V Kanade pri kontrole rôznorodej ženskej populácie zaznamenali chlamýdiové infekcie medzi 1% až 25% prípadov. Pritom sa zistilo, že do najrizikovejšej skupiny pre získanie chlamýdiovej infekcie patria tie ženy, ktoré sú sexuálne aktívne a majú medzi 15. až 19. rokom života. Za nimi nasleduje skupina 20 až 25 ročných žien. Medzi ďalšie faktory, ktoré zvyšujú riziko získania chlamýdiovej infekcie patrí sexuálny styk s dvomi, či viacerými partnermi v priebehu roka, nízky sociálny status, používanie bezbariérovej antikoncepcie, medzimenštruačné krvácanie, krehký kŕčok maternice a purulentný výtok. Miera infekcie u tehotných žien kolíše v rozsahu od 5 do 25%. Podľa porovnávacích štúdií u novorodencov tých matiek, ktoré boli infikované chlamýdiami sa počas prvého roku života v 11 až 44% objavil zápal spojiviek a v 11 až 20% sa vyskytovala pneumónia.
Medzi choroby, ktoré spôsobujú chlamýdie u mužov, patrí zápal močovej rúry (uretritída), zápal nadsemeníka (epididymitída), zápal predstojnice (prostatidída) a u homosexuálov aj zápal konečníka (proktitída), či zápal konečníka a časti hrubého čreva (proktokolitída). Až do 50% evidovaných prípadov uretritíd nespôsobených gonokokami a 31% prípadov akútnych epididymitíd zapríčinila C. trachomatis. Z toho u 1 až 21% mužov môže mať táto choroba asymptomatický priebeh a títo pacienti sa potom stávajú rezervoárom jej ďalšieho rozširovania. U mužov sa vyššia pravdepodobnosť nákazy spája s mladším vekom, s počtom sexuálnych partnerov v predošlom roku a aj s tým, či sa u dotyčných v predchádzajúcom období vyskytovala kvapavka.
Ako sa diagnostikuje infekcia s C. trachomatis?
Pretože anatomická rozdielnosť pohlaví si vyžaduje rozdielne prístupy, zabezpečiť finančne nenáročnú laboratórnu diagnostiku tohto ochorenia nie je jednoduché. Vhodné metódy, ktoré možno použiť u dospelých žien je kolposkopické vyšetrovanie a endocervikálny výter. Objektom nákazy s C. trachomatis a kvapavkou u dievčat pred pubertou je nevyvinutá vagína. V tomto prípade je kolposkopické vyšetrenie a výter s cervixu obtiažny, až nemožný a aj potenciálne traumatický. Výter s cervixu na kultiváciu chalamýdií má predpokladanú citlivosť 75% až 90% a špecificitu 100%, ale výsledky testovania sú k dispozícii až po 2 až 3 dňoch. Aby sa pri výtere získalo maximum chlamýdií, je lepšie uprednostniť namiesto drevených tampónov, tampóny plastové, alebo hliníkové. Kultivácia pôvodcu ochorenia zo sterov je drahá a časovo náročná a vyžaduje technickú odbornosť, ktorá je nedostupná pre väčšinu klinických laboratórií. Cytologické testovanie farbením podľa Giemsa, či iných metód má 95% až 100%-nú citlivosť pri diagnostikovaní zápalu spojiviek, ale pri diagnostikovaní infekcií genitálií je citlivosť nízka. Metóda priamej imunofluorescencie s použitím monoklonových protilátok konjugovaných s fluoresceínom (direct fluorescent antibody (DFA) testing) a testy enzýmovej imunoanalýzy (EIA) patria medzi najrozšírenejšie nekultivačné spôsoby diagnostikovania cervikálnych infekcií v klinickej praxi. Test DFA trvá od 15 min. do 1 h, zatiaľ čo EIA si vyžaduje 3 – 5 h. Tieto testy sa neodporúčajú v tých prípadoch, ak sa jedná o výtery z hrdla a konečníka sexuálne zneužívaných detí, pretože chlamýdie môžu krížovo reagovať s bakteriálnou flórou, pričom by mohlo dôjsť k falošne pozitívnym výsledkom. V porovnaní s kultiváciou vzoriek uretrálnych a cervikálnych výterov od žien má test DFA citlivosť 70 – 100% a špecificitu 85 – 98%. Tak ako prevalencia chlamýdií v populácii postupne klesá, signifikantne klesá aj citlivosť a pozitívna prediktívna hodnota testu DFA. Použitím testov s blokujúcimi protilátkami pri cervikálnych infekciách citlivosť v EIA 67 – 98 % a špecificita sa môže zvýšiť z 85% na takmer 100%. U mužov sa C. trachomatis tradične diagnostikuje výterom z močovej rúry pomocou kultivácie, DFA, alebo EIA. Avšak na rozdiel od žien, testovanie vzoriek prvého ranného moču (first void urine FVU) poskytuje výsledok, ktorý sa približuje steru z močovej rúry, čím toto testovanie vytvára neinvazívnu alternatívu pri diagnostike chlamýdií. Testovanie cervikálnych vzoriek u žien a FVU vzoriek u mužov s polymerázovou reťazovou reakciou (PCR) dáva 95 až 100%-nú citlivosť a temer 100%-nú špecificitu, čo by mohlo byť predpokladom širšieho využitia tejto metódy. V súčasnosti je však jej používanie limitované vysokou cenou.
Efektívnou a v súčasnosti vyhľadávanou metódou identifikácie C. trachomatis je sérologické testovanie s rôznymi špecifickými protilátkami. Prítomnosť a štádium infekcie sa tu zisťuje s imunomarkermi IgM, IgA a IgG v nových, vylepšených metodológiách. Prítomnosť špecifických IgM indikuje akútny stav chlamýdiovej infekcie. Ich absencia však nevylučuje pokračujúcu infekciu hlavne u opakujúcich sa a chronických prípadov. Aplikácia špecifických IgA protilátok ako markero – aktívnej chlamýdiovej infekcie má dôležitú úlohu, pretože pre svoju krátku životnosť pretrvávajú iba počas antigénovej stimulácie. Okrem toho IgA sú vhodné na kontrolné vyšetrenia po absolvovaní liečby. IgG sú markermi pozitívnej imunitnej odpovede na chlamýdie, bez ohľadu na to, či ide o práve prebiehajúcu, chronickú, alebo prekonanú infekciu. Pri rôznych druhoch chlamýdií dochádza pri sérologickej diagnostike ku krížovým reakciám. Väčšina sérologických diagnostických testov používa ako antigény buď purifikované elementárne telieska chlamýdií (mikroimunofluorescenčný (MIF) test a ELISA ), lipopolysacharidy, alebo purifikovaný hlavný proteín vonkajšej membrány. Vo všetkých týchto antigénoch sú prítomné rodovo špecifické epitopy a preto sa pozoruje nízka druhová špecificita. Navyše, veľká časť ľudskej populácie prekonala (bez klinických príznakov) infekciu s C. pneumoniae a preto je prevalencia protilátok voči chlamýdiám veľmi vysoká. Z uvedených dôvodov pri použití konvenčných skríningových testov (MIF, ELISA, EIA, atď.), môže byť rozlíšenie medzi C. pneumoniae a C. trachomatis nedostatočné. Keď je to potrebné, na odlíšenie C. trachomatis od iných chlamýdiových druhov sa použije PCR.
Ako liečiť infekcie spôsobené C. trachomatis?
U mužov a u tých žien, ktoré nie sú v tehotenstve, možno na liečbu infekcie s C. trachomatis použiť tetracyklíny. Odporúčaná dávka podávaná ústne je 500 mg, 4 krát denne po dobu 7 dní, alebo doxycyklín podávaný ústne 100 mg, 2 krát denne po dobu 7 dní. Pre ženy v tehotenstve a pre tých, ktorí sú na tetracyklín alergickí, sa tradične predpisuje erytromycín 500 mg, podávaný ústne 4 krát denne po dobu 7 dní. Pacienti, ktorí užívajú erytromycín sa liečia s viac ako 90%-nou úspešnosťou. Hlavným nedostatkom 2 g dávky erythromycínu sú vedľajšie gastrointestinálne účinky. V nedávnej rozsiahlej štúdii sa ukázalo, že amoxicillin 500 mg, podávaný ústne trikrát denne po dobu 7 dní má podobnú účinnosť ako erytromycín, avšak výskyt vedľajších účinkov je spravidla nižší. V poslednej dobe stúpol predaj azitromycínu, ktorého výhodou je to, že sa užíva raz denne. Podľa priebežných štúdií, pri eliminácii menej komplikovaných urogenitálnych infekcií s C. trachomatis u mužov a žien, bola jedna dávka podaná ústne rovnako účinná, ako užívanie 100 mg doxycyklínu podávaného 2 krát denne po dobu 7 dní. Vedľajšie, hlavne gastrointestinálne účinky boli v obidvoch liečených skupinách mierne a vyskytovali sa s rovnakou frekvenciou. Na liečbu menej komplikovaných infekcií u žien, ktoré nie sú v štádiu tehotenstva, je tiež efektívne nasadiť ofloxacín 300 mg 2 krát denne, po dobu 7 dní, no jeho použitie ako liečba v prvej línii je dosť finančne náročné. Približne do dvoch týždňov od skončenia kompletného preliečenia antibiotikami je potrebné test na chlamýdie zopakovať. Je potrebné obnoviť bezpečný sex, vyšetriť a liečiť všetkých sexuálnych partnerov a potom znovu preveriť, či sú ich výsledky negatívne. Sexuálne vzťahy nesmú byť obnovené dovtedy, kým sa neurobia všetky tieto opatrenia.
Náklady a ekonomické vyhodnotenie.
Odhadované náklady spojené s chlamýdiovými infekciami v predstavujú v USA viac ako 2,2 miliardy USD za jeden rok. Z tejto sumy 79% predstavujú náklady na infekcie u žien. Ekonomické vyhodnotenie podporilo testovanie chlamýdií u osôb bez vonkajších symptómov za špeciálnych podmienok. Závery analýz sa použili na odhad klinických a ekonomických dopadov testovania cervikálnych infekcií spôsobených C. trachomatis u žien bez vonkajších symptómov infekcie počas rutinných gynekologických prehliadok. Porovnávalo sa vyšetrenie bez testovania, s testovaním na základe výsledkov kultivácie a s testovaním bez kultivácie (DFA, alebo EIA). Došlo sa k záveru, že pri použití bezkultivačného testovania sa celkové náklady znížili v tých prípadoch ak prevalencia infekcie bola 7%, alebo viac a pri kultivačnom testovaní došlo k zníženiu nákladov vtedy, ak bola prevalencia 14% a viac.
Ako sa chrániť pred infekciou s C. trachomatis?
- Počas vaginálneho a análneho styku treba používať kondóm.
- Riziko prenosu nákazy zmenšujú tie sexuálne praktiky, pri ktorých nedochádza k pohlavnému styku.
- Nakoľko chlamýdie môžu infikovať aj oči, treba dávať pozor, aby sa sexuálne tekutiny nedostali do očí.
- Počas liečby, až dovtedy, kým sa pri kontrole nedosiahnu negatívne výsledky, je dôležité vyvarovať sa sexuálneho kontaktu, pri ktorom prichádzajú do styku genitálie partnerov. Toto opatrenie pomôže liečbe a zabráni prenosu ochorenia.
- V prípade, že váš sexuálny partner má nejaký výtok, je potrebné požiadať o vyšetrenie na chlamýdie a sám sa tiež dať vyšetriť.
- Treba vedieť, že pri nechránenom sexuálnom styku mohlo dôjsť k nákaze spolu so zmenou sexuálneho partnera, ak k nej došlo počas predchádzajúcich dvoch mesiacov.
- Ak k zmene sexuálneho partnera došlo počas predchádzajúcich dvoch mesiacov, pravdepodobnosť nákazy ďalej zvyšujú nasledujúce prípady:
- Viac ako jeden sexuálny partner
- Partner má aj iných sexuálnych partnerov
- Pravdepodobnosť ochorenia zvyšuje aj vek do 25 rokov; pri ktorom zároveň vzrastá pravdepodobnosť, že nastali vyššie uvedené prípady.
Veľa lekárov je presvedčených o tom, že všetci partneri by mali byť liečení bez ohľadu na to, či majú alebo nemajú pozitívne výsledky na chlamýdie. Pred liečením na chlamýdie by sa tiež mali vykonať vyšetrenia na syfilis a kvapavku, nakoľko tieto ochorenia sa často prenášajú spolu s chlamýdiami.
